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保险理赔-基本概念 |
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家住新野县城的钱某没有想到，保险合同中的一个“或”字，使他在向保险公司理赔时，遭到了拒绝，从而引发了一场官司。
现年 31 岁的钱某是新野县一名机关干部。 2000 年 8 月 1 日，钱某之妻李某经新野县人寿保险公司业务员介绍，为钱某买了一份中国人寿保险公司康宁终身保险。双方约定：被保险人为钱某，年保险费 1320 元，交费期限 20 年，基本保险金额 2 万元；合同有效期内，被保险人在合同生效（或复效）之日起 180 日后初次发生，并经保险人指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病，保险人则按基本保额的二倍给付重大疾病保险金；合同同时规定，重大疾病包括癌症。合同中对癌症的释义是：癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部 “ 国标疾病伤害及死因分类标准 ” 归属于恶性肿瘤的疾病。
合同生效后，钱某之妻李某先后于 2000 年 8 月 31 日、 2001 年 9 月 15 日两次向新野县人寿保险公司交纳每期保险费 1320 元。
2002 年 8 月，钱某感觉身体不适，遂到新野县人民医院作了检查，被确诊为患了 “ 骨髓增生异常综合征 ” （简称 MDS ）。医生说，患了这种疾病身体极度虚弱，如果不及时治疗，可能最终导致骨髓性白血病，也可能因自身免疫力下降而导致死亡。幸亏钱某发现得早，不过需要经常服药治疗，才能控制病情继续发展。钱某一家在庆幸之余，不禁为高额的医疗费犯了愁。这时，钱某想到了妻子为自己投保的康宁终身保险，但这种疾病是否属于合同约定的重大疾病，是否能领到重大疾病保险金呢？为弄清这个问题，钱某去咨询医生。医生告诉他，这种疾病就是血液系统的恶性肿瘤，实质上就是癌症。于是， 8 月 20 日，钱某向新野县人寿保险公司提出重大疾病理赔申请，要求保险公司支付 4 万元保险金。
令钱某意想不到的是，保险公司拒绝批准他的理赔申请，理由是康宁终身保险条款规定，癌症是指组织细胞异常增生，且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症。而钱某所患的 MDS 症状是白血球过少而不是过多，不属癌症中的 “ 恶性白血球过多症 ” ，故保险公司不应赔付。钱某随即提出，康宁终身保险条款对癌症释义时的用语为 “ 或 ” ，自己所患的 MDS 是血液系统的恶性肿瘤，虽然不符合释义的后半部分，但却符合前半部分，即 “ 组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤 ” ，应该归类于重大疾病。但保险公司的工作人员却坚持认为， MDS 应同时符合释义条款的前半部分和后半部分，才能构成重大疾病。为弄清自己所患的 MDS ，钱某自费购置了许多医学方面的书籍，书中均将 MDS 归属于血液系统的恶性肿瘤项下。此后，钱某又多次和保险公司交涉，最后，新野县人寿保险公司终于同意给付钱某保险金 4 万元。但新野县人寿保险公司的上级机关南阳公司却以不符合重大疾病条件为由拒绝审批，致使钱某的理赔愿望再次落空。
自己明明患了重大疾病，而保险公司却以种种理由推脱责任，无奈，钱某于 2003 年 10 月将新野县人寿保险公司告上法庭，要求被告支付保险赔偿金 4 万元及利息。
新野县人民法院审理后认为，原告之妻李某投保康宁终身保险，以原告钱某为被保险人，被告表示接受，双方意思表示真实，且不违背法律、法规规定，保险合同依法成立生效。根据保险合同约定，癌症是指“组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症……”该项条款系选择性条款，符合其一即可。原告钱某所患 MDS 虽然白血球过少，但其提供的证据能够证明 MDS 属于血液系统的恶性肿瘤，而被告却无相反证据证明 MDS 不属于 “ 组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤 ” ，而仅以白血球过少为由认为不符合癌症的条件，是对该项条款作出了并列性理解，显属不当。因此，被告作为保险合同的实际履行方应当按照合同约定支付基本保额 2 万元两倍的保险金额。本案中，原告于 2002 年 8 月 20 日向被告提出理赔申请，被告应当及时作出属于保险事故的核定，并按保险法规定在与原告达成理赔协议十日内，履行给付保险金义务。因被告未及时履行该项义务，故应自 2002 年 8 月 31 日起赔偿原告的利息损失。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十四条、第三十一条之规定，新野县法院作出判决：被告中国人寿保险公司新野县支公司于判决生效后十日内赔付原告钱某保险金 4 万元整，并按中国人民银行同期贷款利率支付原告自 2002 年 8 月 31 日至保险金付清之日止的利息损失。
一审宣判后，原被告双方均未提起上诉，判决已发生法律效力。至发稿时，新野县人寿保险公司已将生效判决履行完毕。
张长江（郑州市中原区法院法官）：
本案是一例较为典型的保险合同赔偿金拒赔案，其争议焦点为保险合同条款如何理解的问题。为解决此问题，我国《保险法》作出了明确的规定。该法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，当事人钱某与中国人寿保险公司新野县支公司就保险合同中约定癌症的范围，在理解上发生了争议，并引起了诉讼。根据《保险法》的规定，法院作出了有利于被保险人钱某的条款解释是非常正确的。由于保险公司对保险合同条款的偏面理解而拒绝支付保险赔偿金的行为，给被保险人钱某造成了经济损失，应当承担赔偿责任。
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